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Patologia della cuffia dei rotatori

PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI:

Possiamo dividere tale patologia in 3 sottogruppi:
1) le calcificazioni;
2) la malattia tendinosica della cuffia con o senza conflitto sottoacromiale (senza rotture o con lesioni parziali della cuffia dei rotatori);
3) le rotture complete, a tutto spessore, della cuffia dei rotatori.

1) LE CALCIFICAZIONI:
Sono l’effetto di una deposizione di sali di calcio nel contesto tendineo della cuffia dei rotatori.
La sindrome da calcificazioni della spalla è molto capricciosa, infatti sul piano clinico può essere totalmente asintomatica, evolvere verso un dolore cronico di fondo o essere invece responsabile di crisi iperalgiche con blocchi articolari.
Colpisce prevalentemente le donne fra i 30 e i 60 anni.
Possiamo dividere questa patologia in due sottogruppi:
x) la calcificazione tendinea: colpisce il soggetto giovane, è causa spesso di crisi dolorose, all’esame radiografico si ha un’immagine densa dai contorni netti e di solito il deposito calcico è di consistenza molle simile alla pasta del dentifricio.

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y) La tendinite calcificante che colpisce invece più spesso il soggetto anziano, dà una sintomatologia di dolore cronico alla spalla, all’esame radiografico appare come immagine sfumata e disomogenea mentre il deposito calcico è di consistenza dura, simile al gesso.

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La diagnosi si basa sull’esame clinico e l’esame radiografico o ecografico (è più facile vedere la calcificazione dall’esame Rx o ecografico che dalla RMN).
Sono stati invece proposti vari tipi di trattamento: trattamento medico con ghiaccio ed aintiinfiammatori, trattamento riabilitativo con ultrasuoni, tens ecc, ai quali negli ultimi tempi si è aggiunto il trattamento con onde d’urto.
Se però tali trattamenti non sortissero gli effetti sperati sicuramente il trattamento chirurgico artroscopico, che consiste appunto nell’exeresi artroscopica delle calcificazioni, permette ottimi risultati clinici senza recidive finora da noi riscontrate.

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Exeresi artroscopica della calcificazione

2) LA MALATTIA TENDINOSICA DELLA CUFFIA:
E’ fondamentalmente dovuta ad un invecchiamento fisiologico dei tendini della cuffia dei rotatori.
Questo processo degenerativo è chiaramente inarrestabile ma può essere accelerato da un’aggressione meccanica ed aggravato da altri fattori di cui sicuramente i più importanti sono:
x) il fattore vascolare: esiste infatti una zona critica d’ipovascolarizzazione tendinea in corrispondenza della regione preinserzionale della cuffia;
y) l’iperutilizzo funzionale per mestieri (pittore edile, muratore, ecc) o attività sportive che sfruttino particolarmente l’elevazione anteriore (pallavolo, sport di lancio in genere).

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Esiste anche la possibilità di un conflitto primitivo meccanico tra i tendini della cuffia e la volta ossea sottoacromiale per una conformazione curva dell’acromion (tipo 3 secondo la classificazione di Bigliani e Morrison). Infatti la forma più o meno aggressiva dell’acromion anteriore può provocare un raschiamento dei tendini contro il becco acromiale.

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In conseguenza di questa malattia tendinosica si possono trovare lesioni parziali dei tendini della cuffia dei rotatori.
La sintomatologia di questa patologia consiste in dolore della spalla, particolarmente notturno con diminuzione modesta anche della forza di sollevamento.
Il primo trattamento che può essere risolutivo in una percentuale che supera il 50% è il trattamento medico e fisioterapico.
Se questo trattamento, protratto per almeno 3 mesi e praticato da terapista esperto, non sortisse gli effetti sperati si imporrebbe la necessità chirurgica che consiste nella plastica dell’acromion (portare acromion di tipo 3 ad acromion di tipo 1), nell’asportazione della borsa infiammata (bursectomia) e nel debridement tendineo.
Tale intervento dovrebbe essere praticato in artroscopia per il minor dolore post-operatorio, il più rapido recupero recupero articolare ed anche per il miglior impatto estetico.
Le lesioni parziali dei tendini della cuffia si possono evidenziare dal lato articolare o sottoacromiale e di conseguenza il debridement deve essere praticato nella zona specifica.
Solo se la lesione parziale supera la metà dello spessore tendineo, andrebbe completata e reinserita.

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Lesione parziale articolare

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Lesione parziale sottoacromiale

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Visione artroscopica

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Visione atroscopica

ROTTURE COMPLETE DELLA CUFFIA:

Le rotture complete, a tutto spessore, dei tendini della cuffia dei rotatori, possono essere classificate topograficamente in:
a) rotture distali isolate, non retratte del sovraspinoso in cui il moncone tendineo resta vicino alla sua inserzione al trachite, non oltrepassando la metà della distanza tra questo e l’apice della testa omerale.

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b) Le rotture intermedie “riparabili” del sovra e sottospinoso in cui il moncone tendineo è retratto nella zona compresa tra la rottura distale ed il margine mediale della testa omerale. E’ una rottura il più delle volte reinseribile in posizione anatomica al trachite, senza eccessiva tensione.

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c) Le rotture retratte massive della cuffia dei rotatori, che corrispondono a lesioni che coinvolgono due o più tendini della cuffia (massiva) che sono retratti oltre il bordo superiore della glena. Tale patologia è per lo più irreparabile dal punto di vista anatomico, cioè è impossibile reinserire i tendini al trachite omerale e per questo gioca un ruolo estremamente importante il grado di degenerazione grassa dei muscoli.

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Gli obiettivi del trattamento sono:
1) la chiusura del difetto (quando possibile);
2) eliminare la sindrome da conflitto quando presente;
3) rispettare i muscoli, in particolare il deltoide;
4) evitare la rigidità post-operatoria iniziando una immediata rieducazione.
La reinserzione tendinea può essere effettuata con chirurgia tradizionale a cielo aperto, mini open o artroscopica.
Noi pensiamo che la chirurgia artroscopica possa assolvere al compito in maniera egregia e permettere risultati eccellenti che dipendono però, oltre che dall’abilità del chirurgo, dal tipo di lesione, dall’età del paziente e dalle sue richieste funzionali.

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