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Sindrome sottoacromiale

Introduzione

La spalla è una parte meccanica molto complessa.Il suo elegante disegno conduce la spalla ad avere una notevole escursione articolare,ma non altrettanta stabilità. Però fino a che tutte le componenti mantengono un buon ordine lavorativo,la spalla si può muovere con scioltezza e senza dolore. Però molte persone non riferiscono dolore da borsite della spalla. Il termine borsite veramente significa solo che la parte di spalla chiamata borsa è infiammata. La tendinite avviene quando il tendine si infiamma. Questo può essere un’altra causa di dolore della spalla. Molti problemi differenti possono causare l’infiammazione della borsa o del tendine. La sindrome da conflitto o “impingement syndrome” è uno di questi problemi. La sindrome da conflito avviene quando i tendini della cuffia dei rotatori raschiano contro l’uncino della spalla, l’acromion.

Anatomia

La spalla è formata tra ossa: la scapola, l’omero e la clavicola. La cuffia dei rotatori mette in connessione l’omero alla scapola. La cuffia dei rotatori è formata da quattro muscoli: il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. I tendini connettono i muscoli alle ossa. I muscoli riescono a muovere le ossa tirando sui tendini. La cuffia dei rotatori aiuta ed alzare e ruotare il braccio. Quando il braccio è sollevato, la cuffia dei rotatori mantiene l’omero tenacemente nel canestro della scapola, la glena. La parte della scapola che forma il tetto della spalla viene chiamato acromion. La borsa è collocata tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori. La borsa è un sacco di tessuto lubrificato che diminuisce la frizione tra le due parti in movimento. Le borse sono allocate in tutto il corpo dove dei tessuti si muovono uno contro l’altro. In questo caso, la borsa protegge l’acromion e la cuffia dei rotatori dallo strusciare uno contro l’altro.

Causela forza dell’omero contro

Solitamente, c’è abbastanza spazio tra l’acromion e la cuffia dei rotatori cosicchè i tendini scivolano facilmente sotto l’acromion quando il braccio viene alzato. Ma ogni volta che si alza il braccio, c’è un po’ di sfregamento e di pizzicamento sui tendini e sulla borsa. Questa azione di sfregamento o pizzicamento viene chiamato conflitto. Il conflitto avviene in diversi gradi in tutte le spalle. Giorno dopo giorno le attività che necessitano dell’uso del braccio sopra il livello della spalla causano conflitto. Di solito questo non pota a dolore prolungato. Ma lavorando continuamente con le braccia alzate in alto, ripetendo attività di lancio, o altre azioni ripetitive della spalla può causare conflitto che può dare vita al problema. Il conflitto diventa un problema quando causa irritazione o danno della cuffia dei rotatori. Alzando le braccia si aumenta la forza dell’omero contro il bordo dell’ acromion. Con l’iperutilizzo, questo può causare irritazione e gonfiore della borsa. Se nessuna altra condizione diminuisce la quantità dello spazio tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori, il conflitto può peggiorare. Gli osteofiti ossei possono ridurre lo spazio utile per la borsa ed i tendini per muoversi sotto l’acromion. Gli osteofiti sono punti ossei. Essi sono comunemente causati dal logoramento e la lesione dell’articolazione tra la clavicola e la scapola, chiamata l’articolazione acromion-claveare. Questa articolazione è direttamente sopra la borsa ed i tendini della cuffia dei rotatori.In molte persone, lo spazio è così piccolo perché l’acromion è stranamente conformato. In queste persone, l’acromion è inclinato troppo in basso,riducendo lo spazio tra lui e la cuffia dei rotatori.

Sintomatologia

La sindrome da conflitto causa dolore generalizzato alla spalla nelle condizioni dei primi stadi della malattia. Può causare anche dolore quando alziamo il braccio di lato o anteriormente al corpo.La maggior parte dei pazienti si lamenta che il dolore gli porta una difficoltà all’addormentamento, specialmente se si girano dalla parte della spalla malata. Un affidabile segno di conflitto sottoacromiale è un dolore intense quando cercate di mettere la mano nella tasca posteriore.Come la condizione peggiora. La spalla può diventare rigida. Molte volte una ricerca di sensazione piacevole consiste nell’abbassare il braccio. La diminuzione di forza e l’inabilità di alzare il braccio indica che i tendini della cuffia dei rotatori sono attualmente lesionati.

Diagnosi

La diagnosi di tendinite o borsite causata da conflitto è generalmente fatta sulla base della storia medica e l’esame obiettivo. Il medico proporrà dettagliate domande sulle attività e sul lavoro, poichè il conflitto è frequentemente relative al ripetersi di azioni con le braccia alzate sopra la testa. Il vostro dottore potrà ortdinare Rx per vedere anormalità dell’acromion o osteofiti ossei intorno l’articolazione acromion-claveare. Una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è necessaria se il medico sospetta una rottura della cuffia dei rotatori. La RMN è in grado di mostrarci i tendini bene quanto l’osso. Essa può essere condotta senza dolore e non richiede aghi. Per coloro che non hanno possibilità della RMN (claustrofobia) può essere indicato l’ArtroTac. In molti casi, non è chiaro se il dolore inizia dalla spalla o da un nervo irritato nel collo. Una iniezione di anestetico locale (lidocaina) nella borsa può confermare che il dolore origina dalla spalla. Se il dolore sparisce immediatamente dopo l’iniezione, allora la borsa è il responsabile principale del dolore. Il dolore da nervo irritato nel collo non può certo sparire dopo una iniezione fatta dentro la spalla.

Trattamento non chirurgico

Il medico di solito inizia prescrivendo un trattamento non chirurgico. Si possono prescrivere medicinali anti-infiammatori come aspirina o ibuprofene. Migliorare il dolore articolare e mettere ghiaccio può solo diminuire il dolore e l’infiammazione. Se il dolore non va via, una iniezione di cortisone articolare può aiutare. Il cortisone è un forte medicinale che può migliorare l’infiammazione e ridurre il dolore. L’effetto del cortisone è temporanea, ma può dare un effettivo miglioramento per molti mesi. Il medico potrà anche prescrivere sessioni di fisiochinesiterapia. Il terapista potrà usare vari trattamenti per calmare l’infiammazione, incluso calore o ghiaccio. I terapisti usano trattamenti manuali ed allungando migliorano l’escursione articolare della spalla. Migliorando la forza e la coordinazione della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari si porta l’omero a muoversi nel canestro senza pinzettare i tendini o la borsa sotto l’acromion. Si può aver bisogno di trattamenti riabilitativi da quattro a sei settimane prima di riacquistare la funzione completa.

Chirurgia

Decompressione sottoacromiale

Lo scopo della chirurgia è quello di aumentare lo spazio tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori. Diminuire la pressione dei tessuti sotto l’acromion viene chiamata decompression sottoacromiale. Il chirurgo deve prima rimuovere ogni osteofita sotto l’acromion che conflittuano con la cuffia dei rotatori e la borsa. Di solito il chirurgo rimuove pure una piccola parte dell’acromion e distacca il legamento coraco-acromiale per dare più spazio ai tendini. Nei pazienti che hanno una curvatura notevole dell’acromion (tipo 3 di Morrison),deve essere rimossa maggiore quantità di osso. Tagliare chirurgicamente e modellare l’acromion è chiamato acromionplastica. Questo induce poi il chirurgo ad un’altro passaggio per decomprimere i tessuti tra omero ed acromion.

Resezione artroplastica

Il conflitto può non essere il solo problema in una spalla malandata o iperusata. E’ molto comune vedere anche una degenerazione da artrosi dell’articolazione acromion-claveare. E’ questa la ragione per ricordare che l’articolazione acromion-claveare è artrosica, la fine della clavicola può essere rimossa durante la chirurgia per il conflitto. Questa procedura viene chiamata resezione artroplastica. La procedura più comune per l’artrosi AC è la resezione artroplastica. Una resezione artroplastica consiste nel rimuovere una piccola parte dell’apice esterno della clavicola. Questo lascia uno spazio tra acromion e l’apice della clavicola tagliato, dove di solito c’è l’articolazione. Il chirurgo avrà cura di non resecare troppo la parte finale della clavicola per prevenire tutti i danni ai legamenti che tengono insieme l’articolazione. Solitamente viene rimossa solo una piccola porzione, meno di un centimetro. Ricorda, l’articolazione AC non si muove molto, ma necessita di una certa flessibilità. Il tessuto cicatriziale permette il movimento ma blocca il fatto che le due componenti ossee possano strofinarsi tra loro. Questa procedura chirurgica può essere effettuata in due modi. Oggi, è più comune fare questo intervento in artroscopia. Un artroscopio collegato ad una telecamera permette al chirurgo di lavorare nell’articolazione attraverso una minuscola incisione. Questo, chiaramente comporta un minore danno dei tessuti che circondano l’articolazione, permettendo una più rapida guarigione con recupero più semplice e meno doloroso.

Trattamento Artroscopico

Oggi, l’acromionplastica solitamente viene praticata in artroscopia.

L’artroscopio è uno special tipo di strumento disegnato per guardare dentro un’articolazione, o un altro spazio, dentro il corpo. L’artroscopio è un piccolo tubo metallico più piccolo di una matita. Dentro il tubo metallico ci sono speciali strati di vetro chiamate fibre ottiche. Questi piccolo strati di vetro formano una lente che permette di vedere dentro il tubo e capire quello che vede dall’altro lato, dentro lo spazio. Questo è simile ad un microscopio o un telescopio. Nei primi tempi dell’artroscopia, il chirurgo metteva l’occhio in una parte finale del tubo. Oggi, l’artroscopio è connesso ad una piccola telecamera. Il chirurgo può vedere il monitor televisivo mentre muove l’artroscopio intorno all’articolazione. Usando la possibilità di vedere all’interno dell’articolazione, il chirurgo può poi introdurre altri strumenti nell’articolazione e praticare un intervento mentre vede cosa sta facendo sul monitor televisivo.L’artroscopio permette al chirurgo di lavorare nell’articolazione attraverso una minuscola incisione. Questo comporta un minor danno dei tessuti che circondano l’articolazione, conducendo ad una più rapida guarigione e pronto recupero. Se il paziente subisce un intervento chirurgico in artroscopia può essere capace di tornare a casa lo stesso giorno.Per praticare l’acromionplastica in artroscopia, minuscole incisioni vengono fatte per inserire l’artroscopio e sono necessari speciali strumenti per completare la procedura chirurgica. Queste incisioni sono piccole, e spesso è necessario praticarne 3 o 4 intorno alla spalla per introdurre l’artroscopio in differenti punti per meglio vedere le differenti aree della spalla. Un piccolo tubo, in plastica o metallo viene inserito nella spalla e connesso con un tubo di plastica ad una speciale pompa. Un altro piccolo tubo porta il liquido per poi essere rimosso dall’articolazione. Questa pompa riempe continuamente l’articolazione della spalla con soluzione salina. Questo costante riempimento e svuotamento di liquid attraverso l’articolazione, gonfia l’articolazione stessa con una pressione interna costante e nello stesso tempo lava da ogni impuità o sangue, mentre il chirurgo pratica la sua chirurgia.

Esistono molti piccoli strumenti che sono stati disegnati apposta per praticare la chirurgia articolare. Molti di questi strumenti vengono usati per rimuovere lesioni o tessuto degenerato. Molti di questi strumenti rosicchiano pezzetti di tessuto e poi li svuotano fuori dell’articolazione. Altri sono stati disegnati per rimuovere tessuto osseo che sta alterando I tendini della spalla e spianare la superficie inferiore dellò’acromion e dell’articolazione acromion-claveare.

Riabilitazione

Riabilitazione non chirurgica

Anche se non necessita la chirurgia,si ha la necessità di seguire un programma di esercizi riabilitativi. Il vostro terapista può creare un programma personalizzato di rinforzo ed allungamento per la vostra spalla e la cuffia dei rotatori. E’ molto importante mantenere la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori. Questi muscoli aiutano e controllano la stabilità dell’articolazione della spalla. Rinforzando questi muscoli può eventualmente diminuire il conflitto dell’acromion sulla cuffia dei rotatori e sulla borsa.

Dopo la chirurgia

La riabilitazione dopo la chirurgia della spalla può essere un processo lento. Avrete probabilmente bisogno di seguire le sedute di fisioterapia per molte settimane, e ci si può aspettare il completo recupero dopo molti mesi. Riprendere il movimento della spalla quanto prima è importante. Tuttavia, questo concetto deve essere bilanciato con la necessità di proteggere i muscoli ed i tessuti che stanno guarendo. Il chirurgo deve farvi indossare un tutore per supportare e proteggere la spalla per alcuni giorni dopo la chirurgia.Ghiaccio e stimolazioni elettriche possono essere usate durante il primo periodo di terapia per aiutare il controllo del dolore e diminuire il gonfiore dopo la chirurgia. Il terapista può praticare anche maggi ed altri tipi di terapia menuale per trattare gli spasmi muscolari ed il dolore. La terapia può progredire lentamente dopo una semplice chirurgia artroscopica. I trattamenti iniziano con esercizi di movimento e gradualmente vira in allungamento attivo e rinforzo. Bisogna essere molto attenti per evitare di procedere troppo lentamente o velocemente.La terapia procederebbe più lentamente dopo una chirurgia aperta in cui c’è stato un taglio ai muscoli. Il terapista di solito aspetta almeno 2 settimane prima di iniziare gli esercizi di recupero articolare. Gli esercizi iniziano con movimenti passivi. Durante gli esercizi passivi, l’articolazione della spalla viene mossa, ma i muscoli devono rimanere rilassati. Il terapista muoverà gentilmente la vostra articolazione e gradualmente allungherà il vostro braccio. Bisognerà però ripetere gli esercizi passivi anche a casa dopo averli imparati dal terapista.La terapia attiva inizia 4 settimane dopo l’intervento. Si potrà usare la propria forza muscolare negli esercizi di recupero articolare attivo.Si dovrà cominciare con leggeri isometrici esercizi di rinforzo. Questi esercizi fanno lavorare il muscolo senza sforzare i tessuti in guarigione. A circa 6 settimane potrete iniziare a fare più attività di rinforzo focalizzando sul miglioramento della forza e sul controllo dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei muscoli intorno la scapola. Il terapista vi aiuterà a riabilitare questi muscoli per mantenere la palla dell’omero nel canestro della glena. Questo aiuterà la vostra spalla a muoversi regolarmente durante tutte le attività.Molti degli esercizi che farete sono disegnati per portare la vostra spalla a lavorare come prima in tutti i lavori della spalla e nelle attività sportive. Il terapista vi aiuterà a cercare il modo per eseguire i vostri compiti in modo da non comportare eccessivo stress alla vostra spalla. Prima che le session di fisioterapia finiscano il terapista vi insegnerà un numero di modi per evitare future problemi.

Patologia della cuffia dei rotatori

PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI:

Possiamo dividere tale patologia in 3 sottogruppi:
1) le calcificazioni;
2) la malattia tendinosica della cuffia con o senza conflitto sottoacromiale (senza rotture o con lesioni parziali della cuffia dei rotatori);
3) le rotture complete, a tutto spessore, della cuffia dei rotatori.

1) LE CALCIFICAZIONI:
Sono l’effetto di una deposizione di sali di calcio nel contesto tendineo della cuffia dei rotatori.
La sindrome da calcificazioni della spalla è molto capricciosa, infatti sul piano clinico può essere totalmente asintomatica, evolvere verso un dolore cronico di fondo o essere invece responsabile di crisi iperalgiche con blocchi articolari.
Colpisce prevalentemente le donne fra i 30 e i 60 anni.
Possiamo dividere questa patologia in due sottogruppi:
x) la calcificazione tendinea: colpisce il soggetto giovane, è causa spesso di crisi dolorose, all’esame radiografico si ha un’immagine densa dai contorni netti e di solito il deposito calcico è di consistenza molle simile alla pasta del dentifricio.

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y) La tendinite calcificante che colpisce invece più spesso il soggetto anziano, dà una sintomatologia di dolore cronico alla spalla, all’esame radiografico appare come immagine sfumata e disomogenea mentre il deposito calcico è di consistenza dura, simile al gesso.

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La diagnosi si basa sull’esame clinico e l’esame radiografico o ecografico (è più facile vedere la calcificazione dall’esame Rx o ecografico che dalla RMN).
Sono stati invece proposti vari tipi di trattamento: trattamento medico con ghiaccio ed aintiinfiammatori, trattamento riabilitativo con ultrasuoni, tens ecc, ai quali negli ultimi tempi si è aggiunto il trattamento con onde d’urto.
Se però tali trattamenti non sortissero gli effetti sperati sicuramente il trattamento chirurgico artroscopico, che consiste appunto nell’exeresi artroscopica delle calcificazioni, permette ottimi risultati clinici senza recidive finora da noi riscontrate.

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Exeresi artroscopica della calcificazione

2) LA MALATTIA TENDINOSICA DELLA CUFFIA:
E’ fondamentalmente dovuta ad un invecchiamento fisiologico dei tendini della cuffia dei rotatori.
Questo processo degenerativo è chiaramente inarrestabile ma può essere accelerato da un’aggressione meccanica ed aggravato da altri fattori di cui sicuramente i più importanti sono:
x) il fattore vascolare: esiste infatti una zona critica d’ipovascolarizzazione tendinea in corrispondenza della regione preinserzionale della cuffia;
y) l’iperutilizzo funzionale per mestieri (pittore edile, muratore, ecc) o attività sportive che sfruttino particolarmente l’elevazione anteriore (pallavolo, sport di lancio in genere).

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Esiste anche la possibilità di un conflitto primitivo meccanico tra i tendini della cuffia e la volta ossea sottoacromiale per una conformazione curva dell’acromion (tipo 3 secondo la classificazione di Bigliani e Morrison). Infatti la forma più o meno aggressiva dell’acromion anteriore può provocare un raschiamento dei tendini contro il becco acromiale.

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In conseguenza di questa malattia tendinosica si possono trovare lesioni parziali dei tendini della cuffia dei rotatori.
La sintomatologia di questa patologia consiste in dolore della spalla, particolarmente notturno con diminuzione modesta anche della forza di sollevamento.
Il primo trattamento che può essere risolutivo in una percentuale che supera il 50% è il trattamento medico e fisioterapico.
Se questo trattamento, protratto per almeno 3 mesi e praticato da terapista esperto, non sortisse gli effetti sperati si imporrebbe la necessità chirurgica che consiste nella plastica dell’acromion (portare acromion di tipo 3 ad acromion di tipo 1), nell’asportazione della borsa infiammata (bursectomia) e nel debridement tendineo.
Tale intervento dovrebbe essere praticato in artroscopia per il minor dolore post-operatorio, il più rapido recupero recupero articolare ed anche per il miglior impatto estetico.
Le lesioni parziali dei tendini della cuffia si possono evidenziare dal lato articolare o sottoacromiale e di conseguenza il debridement deve essere praticato nella zona specifica.
Solo se la lesione parziale supera la metà dello spessore tendineo, andrebbe completata e reinserita.

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Lesione parziale articolare

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Lesione parziale sottoacromiale

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Visione artroscopica

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Visione atroscopica

ROTTURE COMPLETE DELLA CUFFIA:

Le rotture complete, a tutto spessore, dei tendini della cuffia dei rotatori, possono essere classificate topograficamente in:
a) rotture distali isolate, non retratte del sovraspinoso in cui il moncone tendineo resta vicino alla sua inserzione al trachite, non oltrepassando la metà della distanza tra questo e l’apice della testa omerale.

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b) Le rotture intermedie “riparabili” del sovra e sottospinoso in cui il moncone tendineo è retratto nella zona compresa tra la rottura distale ed il margine mediale della testa omerale. E’ una rottura il più delle volte reinseribile in posizione anatomica al trachite, senza eccessiva tensione.

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c) Le rotture retratte massive della cuffia dei rotatori, che corrispondono a lesioni che coinvolgono due o più tendini della cuffia (massiva) che sono retratti oltre il bordo superiore della glena. Tale patologia è per lo più irreparabile dal punto di vista anatomico, cioè è impossibile reinserire i tendini al trachite omerale e per questo gioca un ruolo estremamente importante il grado di degenerazione grassa dei muscoli.

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Gli obiettivi del trattamento sono:
1) la chiusura del difetto (quando possibile);
2) eliminare la sindrome da conflitto quando presente;
3) rispettare i muscoli, in particolare il deltoide;
4) evitare la rigidità post-operatoria iniziando una immediata rieducazione.
La reinserzione tendinea può essere effettuata con chirurgia tradizionale a cielo aperto, mini open o artroscopica.
Noi pensiamo che la chirurgia artroscopica possa assolvere al compito in maniera egregia e permettere risultati eccellenti che dipendono però, oltre che dall’abilità del chirurgo, dal tipo di lesione, dall’età del paziente e dalle sue richieste funzionali.