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Capsulite adesiva

La capsilite adesiva, chiamata anche spalla congelata o frozen shoulder è una patologia della spalla caratterizzata dal dolore con perdita graduale della funzione articolare. Può essere preceduta da un trauma, ma anche spesso, gradatamente senza causa specifica.

Anatomia

Come sappiamo, la capsula rappresenta un sacco a contenuto liquido che circonda l’articolazione lubrificandola. Nella capsulite adesiva l’infiammazione fa perdere il normale volume della capsula articolare e porta all’irrigidimento della stessa con perdita di movimento dolorosa.

Cause

La causa della capsulite adesiva è ancora un mistero. Il grado di dolore e disabilità causato da una capsulite idiopatica è molto variabile dipendendo dallo stadio della malattia. Dati retrospettivi tendono a dimostrare che i pazienti sopportano abbastanza bene senza dolore la contrattura gleno-omerale. Tuttavia, la maggior parte della disabilità è provata durante le prime due fasi dolorose della malattia (l’iniziale fase dolorosa, la seguente fase di congelamento). Per un lavoratore manale, un episodio di FS monolaterale può ben significare una prolungata assenza dal lavoro, usualmente per un periodo di almeno 1-3 anni. Un lavoratore sedentario può essere in grado di continuare il lavoro per tutto il periodo della malattia, usando particolari cautele per potercela fare con il dolore senza disagi. Queste cautele devono includere medicamenti analgesici, un corretto uso di infiltrazioni, una fisioterapia antalgica, ed un’appropriata sistemazione ergonomia della stazione di lavoro. I pazienti con capsulite severa bilaterale non hanno possibilità di un’ attività normale o di un lavoro. La perdita del ROM combinata in flessione anteriore e rotazione interna deve portare i pazienti con capsulite ad una difficoltà o impossibilità a compiere alcune normali attività quotidiane (lavarsi, andare al bagno, vestirsi, guidare, allacciarsi la cintura). La diminuzione dei movimenti combinati di abduzione e rotazione esterna rende impossibile ai pazienti la possibilità di pettinarsi i capelli ed arrivare alle cinture di sicurezza. I pazienti hanno bisogno di essere informati che la progressione del dolore e della disabilità che segue il trattamento della capsulite di solito viene misurata in mesi, non in giorni o settimane. Solitamente il 60% degli individui con capsulite alla fine della malattia hanno alcuni gradi di residua permanente contrattura, che alcune volte crea prolungate difficoltà per reintegrarsi nel posto di lavoro od addirittura cambiarlo.

Razza

Non si conoscono variazioni razziali descritte in letteratura.

Sesso

La capsulite colpisce le donne più frequentemente degli uomini, con rapporto donna-uomo di 58:42. Spesso la menopausa viene citata come una causa importante nelle donne, sebbene gli studi di Lundberg sembrano aver escluso questa ipotesi dimostrando l’età come maggiore fattore predittivo. Nello specifico, egli ha dimostrato che le donne con menopausa più anticipata non hanno avuto esperienza di capsulite prima delle altre che hanno avuto la menopausa in età più avanzata.

Età:

La media dell’età all’inizio, con una deviazione standard di 7, è 52 anni per le donne e 55 per gli uomini.

Storia: La capsulite può essere la conseguenza di un trauma significativo della spalla, radicolopatia cervicale, patologia del plesso brachiale, altri danni neurologici che colpiscono la funzione della spalla o la sua innervazione, o un episodio di tendinite della cuffia dei rotatori; comunque colpisce di solito senza nessun chiaro fattore precipitante. Alcuni autori, ed io sono dello stesso parere, ricordano che la capsulite idiopatica dovrebbe essere considerata un’entità clinica distinta con differente prognosi ed approccio al trattamento dalla spalla rigida post-traumatica conseguente a frattura o a insulto chirurgico all’articolazione gleno-omerale. Benché i pazienti spesso cerchino di riportare alcuni traumi minori che potrebbero essere associati all’inizio dei sintomi della loro spalla, un’attenta storia da parte dell’esaminatore spesso rileva l’esistenza di sintomi leggeri, come dolore notturno o dolore e rigidità alla fine del ROM, che precedono gli episodi di trauma minore; nella maggior parte dei casi, il trauma minore porta semplicemente il paziente ad essere più conscio della malattia insidiosa e sottovalutata.

Dolore

I pazienti con capsulite si lamentano tipicamente di un inizio progressivo del dolore che data parecchie settimane. I pazienti riferiscono di solito un dolore iniziale come dolore notturno o dolore che è associato con molti movimenti diminuiti della spalla (pettinandosi i capelli, portando sopra la testa le cinture per attaccarle, mettendo la mano nella tasca posteriore). Queste azioni richiedono un movimento combinato di abduzione e rotazione esterna; mettersi la mano nella tasca posteriore richiede sia l’estensione che la rotazione interna della spalla. Questi movimenti combinati tendono ad allungare la capsula anteriore e posteriore, rispettivamente. Il dolore quindi progredisce fino ad un dolore costante che spesso viene aggravato da alcuni movimenti della spalla, stress psicologici, esposizione al freddo o alle vibrazioni, e cambio del tempo. I pazienti riferiscono il peggioramento del dolore a seguito di attività che richiedono movimenti ripetitivi della spalla malata. Il dolore associato a questa condizione di solito prosegue per 1-2 anni in totale prima di risolversi in circa il 90% dei soggetti. Il dolore è una caratteristica di rilievo della fase iniziale (fase 1) e la seconda fase congelante della malattia. Durante la fase scongelante, il dolore di solito è molto meno intenso ed avvertito solo alla fine del ROM, particolarmente nella posizione del conflitto sotto-acromiale, o se il paziente esegue ripetuti movimenti della spalla od è esposto ad altri importanti stress ergonomici della spalla.

Diagnosi

Quali sono i tests che il medico può effettuare sul paziente?

La diagnosi di capsulite adesiva è solitamente fatta sulla base della storia clinica e con l’esame obiettivo. Una chiave importante che può aiutare a fare diagnosi differenziale tra capsulite e lesione di cuffia è vedere come muove il paziente. Con la capsulite, l’articolarità della spalla è la stessa muovendo attivamente o passivamente l’arto. Nella lesione di cuffia, il pz. attivamente non riesce a sollevare il braccio, ma se qualcuno lo muove passivamente ha un normale range di movimento. L’esame radiografico solitamente non è di nessun aiuto. Una astrografia potrebbe dimostrare che la capsula è ispessita e rimpiccolita. L’artrografia viene praticata iniettando del contrasto nella spalla ed effettuando esame radiografico Nella capsulite può essere iniettata solo una piccola quantità di contrasto per il ristringimento capsulare e l’esame radiografico praticato dopo l’introduzione dimnostra l’estremo ristringimento capsulare con scarso liquido di contrasto. I tests clinici provocano tutti estremo dolore. Probabilmente il test più comunemente usato è la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN, ma neanche esso è particolarmente dirimente.

Trattamento

Quali sono le opzioni di trattamento?

Trattamento non chirurgico

Il trattamento della capsulite adesiva può essere lungo e frustrante. La maggior parte dei casi migliora, ma il processo può richiedere molti mesi. Il trattamento iniziale mira a diminuire l’infiammazione ed aumentare la possibilità di movimento della spalla. Il vostro medico probabilmente vi prescriverà farmaci antinfiammatori, come acido acetilsalicilico e ibuprofene. I trattamenti fisioterapici sono una parte fondamentale per aiutarvi al recupero della funzione articolare della vostra spalla. I trattamenti sono diretti al rilassamento dei gruppi muscolari prima, facendo stretching della capsula e dei tessuti muscolari della spalla. Ci sarà bisogno di fisioterapia almeno prima di un recupero discreto dell’articolarità e della funzione. Può essere utile in questa fase una o due infiltrazioni di cortisone e di un anestetico ad azione ritardata, come la lidocaine, per tenere l’infiammazione sotto controllo. Controllando l’infiammazione, migliora il dolore, rendendo più efficace il programma stetching. In alcuni casi, può aiutare iniettare cortisone ed anestetico ad azione ritardata giusto prima della sessione di stretching Questo aiuta il terapista a forzare manualmente le aderenze sotto l’effetto dell’anestetico.

Trattamento chirurgico

Manipulazione sotto anestesia

Se il miglioramento in riabilitazione è troppo lento, si può optare per una manipolazione sotto anestesia Questo vuol dire che il paziente deve essere addormentato con una anestesia generale. ed il chirurgo deve in modo dolce ma progressivo stretchare la spalla capsulitica. L’azione della manipolazione deve mirare ad interrompere di forza le aderenze capsulari. In molti casi, la manipolazione aumenta l’articolarità più rapidamente e prima che la natura faccia il suo corso. Raramente è necessario ripetere la procedura più di una volta. Questa procedura ha però dei rischi. Esiste una possibilità molto remota che con lo strtching si possano danneggiare I nervi del plesso brachiale, ed esiste il rischio di una frattura omerale specialmente in soggetti osteoporotici. Altra eventualità da considerare è la lesione dei tendini della cuffia dei rotatori. Quando comincia ad essere chiaro che la fisioterapia e la manipolazione sotto anesthesia non sono in grado di migliorare l’articolarità della spalla, può essere presa in considerazione l’artrolisi in artroscopia. Questa procedura chirurgica viene praticata, solitamente con anestesia periferica (blocco dello scaleno) per addormentare solo l’arto superiore interessato. Il chirurgo potrà vedere dentro l’articolazione con un artroscopio, introdotto attraverso la pelle con un microscopico foro. Durante la procedura artroscopia, il chirurgo taglia il tessuto indurito e retratto,il legamento coraco-omerale all’apice della spalla, ed una piccola porzione della capsula articolare insieme, eventualmente al legamento gleno-omerale medio ed inferiore.Alla fine della procedura chirurgica di artrolisi artroscopica, il chirurgo pratica una infiltrazione articolare con medicamento cortisonico

Ribilitazione

Che cosa ci possiamo aspettare dal trattamentot?

Riabilitazione non chirurgica

Lo scopo primario della fisioterapia è quello di aiutare a recuperare la totale articolarità della spalla. Se il dolore è troppo forte, all’inizio prima di lavorare sul movimento articolare della spalla,il terapista può aver bisogno di iniziare con trattamenti per il controllo del dolore. I trattamenti per ridurre il dolore includono ghiaccio, ultrasuoni, terapie antalgiche ed elettrostimolazioni. Il terapista può anche usare il massaggio od altri trattamenti manuali per ridurre lo spasmo muscolare ed il dolore.

Quando la vostra spalla, focalizzarete la terapia nel migliorare I i movimenti articolari della spalla. Le sedute possono iniziare con trattamenti tipo ultrasuoni. Questi trattamenti rilassano la muscolatura e preparano I tessuti della spalla ad essere allungati. Quindi il terapista inizia a lavorare per allargare l’articolazione della spalla, specialmente la capsula articolare. Può essere usata, in questa fase anche una carrucola in fisioterapia, ma anche come parte di un programma da fare a casa. Se il medico prescrive una infiltrazione per la vostra spalla, si organizza la seduta riabilitativa subito dopo l’infiltrazione. Un’aggressiva sessione di stretching subito dopo può aiutare a massimizzare l’allungameto capsulare.

Dopo la chirurgia

Dopo l’artrolisi artroscopica,si può iniziare subito usando una carrucola per un lavoro quotidiano. Sarete incoraggiati ad usare l’arto operato in tutte le varie attività quotidiane. Gli esercizi di allungamento non iniziano prima di quattro-sei settimane dall’intervento. Bisogna continuare la fisioterapia per almeno due mesi dopo l’artrolisi artroscopica.

Dopo la manipolazione in anestesia,il chirurgo può mettere la spalla in un apparecchio di continuo movimento passivo (CPM). Il CPM viene usato dopo molti differenti tipi di chirurgia articolare. Si inizia usando il CPM immediatamente dopo la chirurgia. Si inizia il movimento articolare per alleviare la rigidità. Questo continuo movimento è adatto a ridurre la rigidità, ridurre il dolore,e vincere le aderenze articolari. Si continua la terapia con una o due manipolazioni di spalla al giorno. Molti fisioterapisti hanno i loro pazienti in terapia tutti i giorni per tre-quattro settimane. Il terapista tratterà con aggressivi allungamenti per aiutare a massimizzare i benefici della manipolazione della spalla in anestesia. Il movimento della vostra spalla deve migliorare continuamente dopo la manipolazione e la fisioterapia. Altrimenti, bisogna procedure ad altre manipolazioni.Una volta che la spalla si articola meglio,il trattamento viene rivolto a migliorare l’allungamento e la funzione. Questi esercizi saranno focalizzati sulla cuffia dei rotatori ed e sui muscoli motori della spalla. Il terapista vi aiuterà a tonificare questi muscoli per meglio centrare la testa omerale (palla) nella glena (canestro). Questo condurrà la vostra spalla a muoversi meglio durante tutte le attività. Lo scopo del terapista è quello di aiutarvi a recuperare il movimento articolare, la forza, e la funzione. Quando voi sarete sulla giusta via di recupero, potranno finire le visite regolari allo studio del terapista. Il vostro terapista continuerà a controllare gli esercizi che faranno parte di un programma da seguire a casa..

Protesi spalla

La prima protesi di spalla fu impiantata da Pean un dentista nel 1884 che la impiantò in un paziente con tubercolosi ossea e che era formata da un cilindro di platino ed una testa di gomma.

Nel 1913 abbiamo notizie di un altro tentativo da parte di Konig che usò un blocco di avorio.

Ma sicuramente dobbiamo aspettare il 1953 perché fu Charles Neer il capostipite della chirurgia protesica di spalla dell’era moderna.

La protesi di Neer era una protesi a scivolamento monoblocco che necessitava, quindi della cuffia dei rotatori integra o riparabile per la sua funzione.

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Dopo la protesi monoblocco di Neer vari autori hanno cercato di avvicinarsi alla protesi anatomica ideale aggiungendo allo stelo omerale un piano d’inclinazione variabile, sormontato da una testa omerale di geometria variabile posizionabile in tutti i piani dello spazio per aderire in modo perfetto alla metafisi omerale. Questa rappresenta la terza generazione delle protesi a scivolamento che oggi vengono usate. Quando è necessario e la qualità dell’osso glenoideo lo permette, è possibile impiantare anche la componente glenoidea.

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Lesione parziale articolare

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Componente glenoidea

Le indicazioni alla protesi di spalla sono rappresentate da :

  1. Lesioni traumatiche recenti (fratture scomposte a 3 o 4 frammenti con o senza lussazione della testa omerale).
  2. Esiti di lesioni traumatiche (viziose consolidazioni o pseudoartrosi).
  3. Artrosi centrata primitiva o secondaria con buona cuffia dei rotatori.
  4. Artrosi decentrata con lesione massiva ed irreparabile della cuffia dei rotatori.

Lesioni traumatiche recenti:

Nelle fratture recenti dell’estremita’ prossimale dell’omero a 3 o 4 frammenti con diastasi e/o complicate dalla lussazione della testa, la protesi di spalla può essere considerata una sintesi migliorativa della frattura.

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Rx frattura

Infatti la rimozione della testa omerale e l’individuazione delle due tuberosità (trochite e trochine), che rappresentano le inserzioni dei tendini della cuffia dei rotatori, permette l’impianto della protesi alla quale successivamente vengono reinserite le due tuberosità con annessi tendini.

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Per stabilire, oggi in modo quasi perfetto l’altezza d’impianto della protesi e la sua retroversione, oggi abbiamo uno strumentario dedicato (Jig) che ci aiuta con un planning pre-operatorio meticoloso.

protesi-spalla

Jig

Le protesi così impiantate permettono spesso un buon recupero delle funzioni articolari con ripresa delle normali attività di vita quotidiana, specialmente in pazienti collaboranti e motivati.

Esiti lesioni traumatiche:

Le protesi in questo caso sono estremamente difficili da impiantare a distanza dal trauma, specie se è necessario correggere viziose consolidazioni.

I risultati sono destinati ad essere sicuramente meno brillanti ma possono risolvere il grosso problema del dolore.

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Viziosa consolidazione

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Protesi su viziosa consolidazione

Artrosi centrata:

L’artrosi centrata, con cuffia dei rotatori integra, è quella patologia che in caso di protesi consente i migliori risultati funzionali.

In questa patologia che può essere primaria o secondaria (instabilità, osteonecrosi, artrite reumatoide ecc) La protesi permette, nella grande parte dei casi, una spalla indolore e mobile, che autorizza la maggior parte di attività quotidiane, compresi alcuni sports (nuoto, sci ecc).

Artrosi centrata

Artrosi centrata

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Protesi su artrosi

Artrosi decentrata

Si definisce artrosi decentrata quando alla degenerazione artrosica delle componenti ossee si associa la lesione massiva ed irreparabile della cuffia dei rotatori per cui la testa omerale risale e si articola con la faccia inferiore dell’acromion.

In questo caso la sostituzione protesica deve essere solo la chirurgia di salvataggio nelle spalle pseudoparalitiche ed in cui l’obiettivo massimo è quello di diminuire il dolore ed aumentare la mobilità della spalla.

Per questa patologia deve essere usata una protesi specifica, che è la protesi inversa, ideata da Grammont nel 1987 che abbassando e medializzando il centro di rotazione potenzia il braccio di leva del deltoide.

E’ chiamata protesi inversa proprio perché la componente glenoidea è sferica e quella omerale concava, proprio in modo contrario all’anatomia normale.

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Protesi inversa

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Rx Artrosi decentrata

Alla fine di questo breve excursus sulle indicazioni e sui risultati prevedibili dalle protesi di spalla si può affermare che per avere risultati ottimali abbiamo necessità di una indicazione specifica sul tipo di protesi da impiantare, l’intervento chirurgico deve essere preceduto da un attento e meticoloso planning operatorio, la tecnica operatoria deve essere precisa e minuziosa, specialmente nei confronti dei tessuti molli, e la riabilitazione deve essere curata da personale allo scopo ben istruito.

Solo l’unione di queste componenti potrà portare a risultati sempre migliori nel tempo, specialmente se il paziente viene inviato ancora con una mobilità articolare non completamente abolita ed una cuffia dei rotatori integra o riparabile.

Protesi in titanio per vincere l'artrosi della spalla

Intervista al Dott. Vincenzo De Cupis  – ICOT Latina

”Oggi è possibile sostituire sia l’omero che l’articolazione della spalla con protesi biocompatibili, risolvendo casi assai dolorosi”, afferma Vincenzo De Cupis, Primario ortopedico dell’I.C.O.T. di Latina

IL GIORNALE – Sabato 15 novembre 2003

Protesi in titanio per vincere l’artrosi della spalla di FELICITA DONALISIO

Oggi anche la chirurgia della spalla può avvalersi sempre più spesso di interventi mini-invasivi. I vantaggi sono molteplici: tempi chirurgici dimezzati, riduzione del dolore, post-operatorio più rapido e senza complicanze. “Le patologie che possono essere risolte con la tecnica mini-invasiva (artroscopia) sono diverse”, conferma il Dottor Vincenzo De Cupis, Primario ortopedico della II Divisione dell’Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico di Latina. “Si va dalle sindromi sotto-acromiali alle calcificazioni, dalle lesioni della cuffia dei rotatori alle patologie da instabilità (lussazioni recidivanti di spalla)”. In ciascuna situazione, l’artroscopia consente di intervenire in modo estremamente mirato. Vediamo caso per caso. “Le sindromi sotto-acromiali sono patologie che si sviluppano in genere dopo i 45 anni e che derivano da un conflitto tra i tendini ed un osso della spalla, l’acromion, con conseguente infiammazione dei tessuti tendinei”, spiega il Dottor De Cupis. “Grazie alla tecnica artroscopica, l’acromion viene, per così dire, limato, in modo da eliminare le asperità”. Anche nei confronti delle calcificazioni – in passato definite in modo generico con il termine di periartrite scapolo-omerale – la tecnica si rivela estremamente efficace: “vengono chiamati così piccoli depositi di calcio nell’ambito dei tendini e dell’articolazione della spalla”, osserva lo specialista. «Con l’artroscopia, tali calcificazioni vengono frantumate, in modo che possano essere facilmente riassorbite». Un po’ più complesso è l’intervento quando si presentano lesioni ai tendini delle cosiddette «cuffie dei rotatori», formazioni che avvolgono la testa dell’omero e da cui si dipartono i muscoli del braccio che consentono i movimenti rotatori della spalla. “Anche questa è una patologia che si verifica per lo più in persone di una certa età. Con il passare del tempo, infatti, i tendini si usurano ed anche traumi modesti possono causarne la rottura. L’artroscopia consente di riprendere il tendine leso e riattaccarlo all’osso”. E veniamo alle patologie da instabilità. «E’ un disturbo che interessa soprattutto gli sportivi» spiega il Dottor De Cupis. «Consiste praticamente nella fuoriuscita dell’omero dalla sua sede nell’articolazione della spalla. Quando il numero degli episodi è superiore a due si definisce recidivante e comporta tutta una serie di problemi di stabilità e dolore. L’intervento di stabilizzazione è un vero e proprio intervento chirurgico che l’artroscopia consente di eseguire con incisioni minime». Il tempo degli interventi, che possono essere eseguiti in day hospital o con ricovero di un paio di giorni, è, in media, di circa 60 minuti. Già in seconda giornata il paziente può iniziare la ginnastica per il recupero. Notevolissimi passi avanti sono stati fatti anche nella chinirgia protesica. «L’indicazione di questo riguarda 1’atrosi, una patologia degenerativa dell’articolazione che colpisce soprattutto le persone anziane, ma che non manca di manifestarsi anche in età giovanile (artrosi traumatica, artrosi da lussazione recidivante)», sottolinea il Dottor De Cupis, precisando che tale patologia, che spesso comporta, purtroppo situazioni di seminfermità, oggi può essere risolta brillantemente con la sostituzione completa dell’omero e dell’articolazione della spalla. «Le protesi vengono realizzate per lo più in leghe di titanio, un materiale estremamente leggero e altamente biocompatibile. In questo caso ovviamente, 1’intervento e più lungo e complesso (circa un paio di ore) e comporta una riabilitazione di almeno tre mesi, ma i risultati sono altrettanto soddisfacenti».

Data: 09/07/2008