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Author Archives: Vincenzo De Cupis

Capsulite adesiva

La capsilite adesiva, chiamata anche spalla congelata o frozen shoulder è una patologia della spalla caratterizzata dal dolore con perdita graduale della funzione articolare. Può essere preceduta da un trauma, ma anche spesso, gradatamente senza causa specifica.

Anatomia

Come sappiamo, la capsula rappresenta un sacco a contenuto liquido che circonda l’articolazione lubrificandola. Nella capsulite adesiva l’infiammazione fa perdere il normale volume della capsula articolare e porta all’irrigidimento della stessa con perdita di movimento dolorosa.

Cause

La causa della capsulite adesiva è ancora un mistero. Il grado di dolore e disabilità causato da una capsulite idiopatica è molto variabile dipendendo dallo stadio della malattia. Dati retrospettivi tendono a dimostrare che i pazienti sopportano abbastanza bene senza dolore la contrattura gleno-omerale. Tuttavia, la maggior parte della disabilità è provata durante le prime due fasi dolorose della malattia (l’iniziale fase dolorosa, la seguente fase di congelamento). Per un lavoratore manale, un episodio di FS monolaterale può ben significare una prolungata assenza dal lavoro, usualmente per un periodo di almeno 1-3 anni. Un lavoratore sedentario può essere in grado di continuare il lavoro per tutto il periodo della malattia, usando particolari cautele per potercela fare con il dolore senza disagi. Queste cautele devono includere medicamenti analgesici, un corretto uso di infiltrazioni, una fisioterapia antalgica, ed un’appropriata sistemazione ergonomia della stazione di lavoro. I pazienti con capsulite severa bilaterale non hanno possibilità di un’ attività normale o di un lavoro. La perdita del ROM combinata in flessione anteriore e rotazione interna deve portare i pazienti con capsulite ad una difficoltà o impossibilità a compiere alcune normali attività quotidiane (lavarsi, andare al bagno, vestirsi, guidare, allacciarsi la cintura). La diminuzione dei movimenti combinati di abduzione e rotazione esterna rende impossibile ai pazienti la possibilità di pettinarsi i capelli ed arrivare alle cinture di sicurezza. I pazienti hanno bisogno di essere informati che la progressione del dolore e della disabilità che segue il trattamento della capsulite di solito viene misurata in mesi, non in giorni o settimane. Solitamente il 60% degli individui con capsulite alla fine della malattia hanno alcuni gradi di residua permanente contrattura, che alcune volte crea prolungate difficoltà per reintegrarsi nel posto di lavoro od addirittura cambiarlo.

Razza

Non si conoscono variazioni razziali descritte in letteratura.

Sesso

La capsulite colpisce le donne più frequentemente degli uomini, con rapporto donna-uomo di 58:42. Spesso la menopausa viene citata come una causa importante nelle donne, sebbene gli studi di Lundberg sembrano aver escluso questa ipotesi dimostrando l’età come maggiore fattore predittivo. Nello specifico, egli ha dimostrato che le donne con menopausa più anticipata non hanno avuto esperienza di capsulite prima delle altre che hanno avuto la menopausa in età più avanzata.

Età:

La media dell’età all’inizio, con una deviazione standard di 7, è 52 anni per le donne e 55 per gli uomini.

Storia: La capsulite può essere la conseguenza di un trauma significativo della spalla, radicolopatia cervicale, patologia del plesso brachiale, altri danni neurologici che colpiscono la funzione della spalla o la sua innervazione, o un episodio di tendinite della cuffia dei rotatori; comunque colpisce di solito senza nessun chiaro fattore precipitante. Alcuni autori, ed io sono dello stesso parere, ricordano che la capsulite idiopatica dovrebbe essere considerata un’entità clinica distinta con differente prognosi ed approccio al trattamento dalla spalla rigida post-traumatica conseguente a frattura o a insulto chirurgico all’articolazione gleno-omerale. Benché i pazienti spesso cerchino di riportare alcuni traumi minori che potrebbero essere associati all’inizio dei sintomi della loro spalla, un’attenta storia da parte dell’esaminatore spesso rileva l’esistenza di sintomi leggeri, come dolore notturno o dolore e rigidità alla fine del ROM, che precedono gli episodi di trauma minore; nella maggior parte dei casi, il trauma minore porta semplicemente il paziente ad essere più conscio della malattia insidiosa e sottovalutata.

Dolore

I pazienti con capsulite si lamentano tipicamente di un inizio progressivo del dolore che data parecchie settimane. I pazienti riferiscono di solito un dolore iniziale come dolore notturno o dolore che è associato con molti movimenti diminuiti della spalla (pettinandosi i capelli, portando sopra la testa le cinture per attaccarle, mettendo la mano nella tasca posteriore). Queste azioni richiedono un movimento combinato di abduzione e rotazione esterna; mettersi la mano nella tasca posteriore richiede sia l’estensione che la rotazione interna della spalla. Questi movimenti combinati tendono ad allungare la capsula anteriore e posteriore, rispettivamente. Il dolore quindi progredisce fino ad un dolore costante che spesso viene aggravato da alcuni movimenti della spalla, stress psicologici, esposizione al freddo o alle vibrazioni, e cambio del tempo. I pazienti riferiscono il peggioramento del dolore a seguito di attività che richiedono movimenti ripetitivi della spalla malata. Il dolore associato a questa condizione di solito prosegue per 1-2 anni in totale prima di risolversi in circa il 90% dei soggetti. Il dolore è una caratteristica di rilievo della fase iniziale (fase 1) e la seconda fase congelante della malattia. Durante la fase scongelante, il dolore di solito è molto meno intenso ed avvertito solo alla fine del ROM, particolarmente nella posizione del conflitto sotto-acromiale, o se il paziente esegue ripetuti movimenti della spalla od è esposto ad altri importanti stress ergonomici della spalla.

Diagnosi

Quali sono i tests che il medico può effettuare sul paziente?

La diagnosi di capsulite adesiva è solitamente fatta sulla base della storia clinica e con l’esame obiettivo. Una chiave importante che può aiutare a fare diagnosi differenziale tra capsulite e lesione di cuffia è vedere come muove il paziente. Con la capsulite, l’articolarità della spalla è la stessa muovendo attivamente o passivamente l’arto. Nella lesione di cuffia, il pz. attivamente non riesce a sollevare il braccio, ma se qualcuno lo muove passivamente ha un normale range di movimento. L’esame radiografico solitamente non è di nessun aiuto. Una astrografia potrebbe dimostrare che la capsula è ispessita e rimpiccolita. L’artrografia viene praticata iniettando del contrasto nella spalla ed effettuando esame radiografico Nella capsulite può essere iniettata solo una piccola quantità di contrasto per il ristringimento capsulare e l’esame radiografico praticato dopo l’introduzione dimnostra l’estremo ristringimento capsulare con scarso liquido di contrasto. I tests clinici provocano tutti estremo dolore. Probabilmente il test più comunemente usato è la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN, ma neanche esso è particolarmente dirimente.

Trattamento

Quali sono le opzioni di trattamento?

Trattamento non chirurgico

Il trattamento della capsulite adesiva può essere lungo e frustrante. La maggior parte dei casi migliora, ma il processo può richiedere molti mesi. Il trattamento iniziale mira a diminuire l’infiammazione ed aumentare la possibilità di movimento della spalla. Il vostro medico probabilmente vi prescriverà farmaci antinfiammatori, come acido acetilsalicilico e ibuprofene. I trattamenti fisioterapici sono una parte fondamentale per aiutarvi al recupero della funzione articolare della vostra spalla. I trattamenti sono diretti al rilassamento dei gruppi muscolari prima, facendo stretching della capsula e dei tessuti muscolari della spalla. Ci sarà bisogno di fisioterapia almeno prima di un recupero discreto dell’articolarità e della funzione. Può essere utile in questa fase una o due infiltrazioni di cortisone e di un anestetico ad azione ritardata, come la lidocaine, per tenere l’infiammazione sotto controllo. Controllando l’infiammazione, migliora il dolore, rendendo più efficace il programma stetching. In alcuni casi, può aiutare iniettare cortisone ed anestetico ad azione ritardata giusto prima della sessione di stretching Questo aiuta il terapista a forzare manualmente le aderenze sotto l’effetto dell’anestetico.

Trattamento chirurgico

Manipulazione sotto anestesia

Se il miglioramento in riabilitazione è troppo lento, si può optare per una manipolazione sotto anestesia Questo vuol dire che il paziente deve essere addormentato con una anestesia generale. ed il chirurgo deve in modo dolce ma progressivo stretchare la spalla capsulitica. L’azione della manipolazione deve mirare ad interrompere di forza le aderenze capsulari. In molti casi, la manipolazione aumenta l’articolarità più rapidamente e prima che la natura faccia il suo corso. Raramente è necessario ripetere la procedura più di una volta. Questa procedura ha però dei rischi. Esiste una possibilità molto remota che con lo strtching si possano danneggiare I nervi del plesso brachiale, ed esiste il rischio di una frattura omerale specialmente in soggetti osteoporotici. Altra eventualità da considerare è la lesione dei tendini della cuffia dei rotatori. Quando comincia ad essere chiaro che la fisioterapia e la manipolazione sotto anesthesia non sono in grado di migliorare l’articolarità della spalla, può essere presa in considerazione l’artrolisi in artroscopia. Questa procedura chirurgica viene praticata, solitamente con anestesia periferica (blocco dello scaleno) per addormentare solo l’arto superiore interessato. Il chirurgo potrà vedere dentro l’articolazione con un artroscopio, introdotto attraverso la pelle con un microscopico foro. Durante la procedura artroscopia, il chirurgo taglia il tessuto indurito e retratto,il legamento coraco-omerale all’apice della spalla, ed una piccola porzione della capsula articolare insieme, eventualmente al legamento gleno-omerale medio ed inferiore.Alla fine della procedura chirurgica di artrolisi artroscopica, il chirurgo pratica una infiltrazione articolare con medicamento cortisonico

Ribilitazione

Che cosa ci possiamo aspettare dal trattamentot?

Riabilitazione non chirurgica

Lo scopo primario della fisioterapia è quello di aiutare a recuperare la totale articolarità della spalla. Se il dolore è troppo forte, all’inizio prima di lavorare sul movimento articolare della spalla,il terapista può aver bisogno di iniziare con trattamenti per il controllo del dolore. I trattamenti per ridurre il dolore includono ghiaccio, ultrasuoni, terapie antalgiche ed elettrostimolazioni. Il terapista può anche usare il massaggio od altri trattamenti manuali per ridurre lo spasmo muscolare ed il dolore.

Quando la vostra spalla, focalizzarete la terapia nel migliorare I i movimenti articolari della spalla. Le sedute possono iniziare con trattamenti tipo ultrasuoni. Questi trattamenti rilassano la muscolatura e preparano I tessuti della spalla ad essere allungati. Quindi il terapista inizia a lavorare per allargare l’articolazione della spalla, specialmente la capsula articolare. Può essere usata, in questa fase anche una carrucola in fisioterapia, ma anche come parte di un programma da fare a casa. Se il medico prescrive una infiltrazione per la vostra spalla, si organizza la seduta riabilitativa subito dopo l’infiltrazione. Un’aggressiva sessione di stretching subito dopo può aiutare a massimizzare l’allungameto capsulare.

Dopo la chirurgia

Dopo l’artrolisi artroscopica,si può iniziare subito usando una carrucola per un lavoro quotidiano. Sarete incoraggiati ad usare l’arto operato in tutte le varie attività quotidiane. Gli esercizi di allungamento non iniziano prima di quattro-sei settimane dall’intervento. Bisogna continuare la fisioterapia per almeno due mesi dopo l’artrolisi artroscopica.

Dopo la manipolazione in anestesia,il chirurgo può mettere la spalla in un apparecchio di continuo movimento passivo (CPM). Il CPM viene usato dopo molti differenti tipi di chirurgia articolare. Si inizia usando il CPM immediatamente dopo la chirurgia. Si inizia il movimento articolare per alleviare la rigidità. Questo continuo movimento è adatto a ridurre la rigidità, ridurre il dolore,e vincere le aderenze articolari. Si continua la terapia con una o due manipolazioni di spalla al giorno. Molti fisioterapisti hanno i loro pazienti in terapia tutti i giorni per tre-quattro settimane. Il terapista tratterà con aggressivi allungamenti per aiutare a massimizzare i benefici della manipolazione della spalla in anestesia. Il movimento della vostra spalla deve migliorare continuamente dopo la manipolazione e la fisioterapia. Altrimenti, bisogna procedure ad altre manipolazioni.Una volta che la spalla si articola meglio,il trattamento viene rivolto a migliorare l’allungamento e la funzione. Questi esercizi saranno focalizzati sulla cuffia dei rotatori ed e sui muscoli motori della spalla. Il terapista vi aiuterà a tonificare questi muscoli per meglio centrare la testa omerale (palla) nella glena (canestro). Questo condurrà la vostra spalla a muoversi meglio durante tutte le attività. Lo scopo del terapista è quello di aiutarvi a recuperare il movimento articolare, la forza, e la funzione. Quando voi sarete sulla giusta via di recupero, potranno finire le visite regolari allo studio del terapista. Il vostro terapista continuerà a controllare gli esercizi che faranno parte di un programma da seguire a casa..

Protesi spalla

La prima protesi di spalla fu impiantata da Pean un dentista nel 1884 che la impiantò in un paziente con tubercolosi ossea e che era formata da un cilindro di platino ed una testa di gomma.

Nel 1913 abbiamo notizie di un altro tentativo da parte di Konig che usò un blocco di avorio.

Ma sicuramente dobbiamo aspettare il 1953 perché fu Charles Neer il capostipite della chirurgia protesica di spalla dell’era moderna.

La protesi di Neer era una protesi a scivolamento monoblocco che necessitava, quindi della cuffia dei rotatori integra o riparabile per la sua funzione.

protesi-spalla

Dopo la protesi monoblocco di Neer vari autori hanno cercato di avvicinarsi alla protesi anatomica ideale aggiungendo allo stelo omerale un piano d’inclinazione variabile, sormontato da una testa omerale di geometria variabile posizionabile in tutti i piani dello spazio per aderire in modo perfetto alla metafisi omerale. Questa rappresenta la terza generazione delle protesi a scivolamento che oggi vengono usate. Quando è necessario e la qualità dell’osso glenoideo lo permette, è possibile impiantare anche la componente glenoidea.

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Lesione parziale articolare

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Componente glenoidea

Le indicazioni alla protesi di spalla sono rappresentate da :

  1. Lesioni traumatiche recenti (fratture scomposte a 3 o 4 frammenti con o senza lussazione della testa omerale).
  2. Esiti di lesioni traumatiche (viziose consolidazioni o pseudoartrosi).
  3. Artrosi centrata primitiva o secondaria con buona cuffia dei rotatori.
  4. Artrosi decentrata con lesione massiva ed irreparabile della cuffia dei rotatori.

Lesioni traumatiche recenti:

Nelle fratture recenti dell’estremita’ prossimale dell’omero a 3 o 4 frammenti con diastasi e/o complicate dalla lussazione della testa, la protesi di spalla può essere considerata una sintesi migliorativa della frattura.

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Rx frattura

Infatti la rimozione della testa omerale e l’individuazione delle due tuberosità (trochite e trochine), che rappresentano le inserzioni dei tendini della cuffia dei rotatori, permette l’impianto della protesi alla quale successivamente vengono reinserite le due tuberosità con annessi tendini.

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Per stabilire, oggi in modo quasi perfetto l’altezza d’impianto della protesi e la sua retroversione, oggi abbiamo uno strumentario dedicato (Jig) che ci aiuta con un planning pre-operatorio meticoloso.

protesi-spalla

Jig

Le protesi così impiantate permettono spesso un buon recupero delle funzioni articolari con ripresa delle normali attività di vita quotidiana, specialmente in pazienti collaboranti e motivati.

Esiti lesioni traumatiche:

Le protesi in questo caso sono estremamente difficili da impiantare a distanza dal trauma, specie se è necessario correggere viziose consolidazioni.

I risultati sono destinati ad essere sicuramente meno brillanti ma possono risolvere il grosso problema del dolore.

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Viziosa consolidazione

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Protesi su viziosa consolidazione

Artrosi centrata:

L’artrosi centrata, con cuffia dei rotatori integra, è quella patologia che in caso di protesi consente i migliori risultati funzionali.

In questa patologia che può essere primaria o secondaria (instabilità, osteonecrosi, artrite reumatoide ecc) La protesi permette, nella grande parte dei casi, una spalla indolore e mobile, che autorizza la maggior parte di attività quotidiane, compresi alcuni sports (nuoto, sci ecc).

Artrosi centrata

Artrosi centrata

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Protesi su artrosi

Artrosi decentrata

Si definisce artrosi decentrata quando alla degenerazione artrosica delle componenti ossee si associa la lesione massiva ed irreparabile della cuffia dei rotatori per cui la testa omerale risale e si articola con la faccia inferiore dell’acromion.

In questo caso la sostituzione protesica deve essere solo la chirurgia di salvataggio nelle spalle pseudoparalitiche ed in cui l’obiettivo massimo è quello di diminuire il dolore ed aumentare la mobilità della spalla.

Per questa patologia deve essere usata una protesi specifica, che è la protesi inversa, ideata da Grammont nel 1987 che abbassando e medializzando il centro di rotazione potenzia il braccio di leva del deltoide.

E’ chiamata protesi inversa proprio perché la componente glenoidea è sferica e quella omerale concava, proprio in modo contrario all’anatomia normale.

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Protesi inversa

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Rx Artrosi decentrata

Alla fine di questo breve excursus sulle indicazioni e sui risultati prevedibili dalle protesi di spalla si può affermare che per avere risultati ottimali abbiamo necessità di una indicazione specifica sul tipo di protesi da impiantare, l’intervento chirurgico deve essere preceduto da un attento e meticoloso planning operatorio, la tecnica operatoria deve essere precisa e minuziosa, specialmente nei confronti dei tessuti molli, e la riabilitazione deve essere curata da personale allo scopo ben istruito.

Solo l’unione di queste componenti potrà portare a risultati sempre migliori nel tempo, specialmente se il paziente viene inviato ancora con una mobilità articolare non completamente abolita ed una cuffia dei rotatori integra o riparabile.

Sindrome sottoacromiale

Introduzione

La spalla è una parte meccanica molto complessa.Il suo elegante disegno conduce la spalla ad avere una notevole escursione articolare,ma non altrettanta stabilità. Però fino a che tutte le componenti mantengono un buon ordine lavorativo,la spalla si può muovere con scioltezza e senza dolore. Però molte persone non riferiscono dolore da borsite della spalla. Il termine borsite veramente significa solo che la parte di spalla chiamata borsa è infiammata. La tendinite avviene quando il tendine si infiamma. Questo può essere un’altra causa di dolore della spalla. Molti problemi differenti possono causare l’infiammazione della borsa o del tendine. La sindrome da conflitto o “impingement syndrome” è uno di questi problemi. La sindrome da conflito avviene quando i tendini della cuffia dei rotatori raschiano contro l’uncino della spalla, l’acromion.

Anatomia

La spalla è formata tra ossa: la scapola, l’omero e la clavicola. La cuffia dei rotatori mette in connessione l’omero alla scapola. La cuffia dei rotatori è formata da quattro muscoli: il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. I tendini connettono i muscoli alle ossa. I muscoli riescono a muovere le ossa tirando sui tendini. La cuffia dei rotatori aiuta ed alzare e ruotare il braccio. Quando il braccio è sollevato, la cuffia dei rotatori mantiene l’omero tenacemente nel canestro della scapola, la glena. La parte della scapola che forma il tetto della spalla viene chiamato acromion. La borsa è collocata tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori. La borsa è un sacco di tessuto lubrificato che diminuisce la frizione tra le due parti in movimento. Le borse sono allocate in tutto il corpo dove dei tessuti si muovono uno contro l’altro. In questo caso, la borsa protegge l’acromion e la cuffia dei rotatori dallo strusciare uno contro l’altro.

Causela forza dell’omero contro

Solitamente, c’è abbastanza spazio tra l’acromion e la cuffia dei rotatori cosicchè i tendini scivolano facilmente sotto l’acromion quando il braccio viene alzato. Ma ogni volta che si alza il braccio, c’è un po’ di sfregamento e di pizzicamento sui tendini e sulla borsa. Questa azione di sfregamento o pizzicamento viene chiamato conflitto. Il conflitto avviene in diversi gradi in tutte le spalle. Giorno dopo giorno le attività che necessitano dell’uso del braccio sopra il livello della spalla causano conflitto. Di solito questo non pota a dolore prolungato. Ma lavorando continuamente con le braccia alzate in alto, ripetendo attività di lancio, o altre azioni ripetitive della spalla può causare conflitto che può dare vita al problema. Il conflitto diventa un problema quando causa irritazione o danno della cuffia dei rotatori. Alzando le braccia si aumenta la forza dell’omero contro il bordo dell’ acromion. Con l’iperutilizzo, questo può causare irritazione e gonfiore della borsa. Se nessuna altra condizione diminuisce la quantità dello spazio tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori, il conflitto può peggiorare. Gli osteofiti ossei possono ridurre lo spazio utile per la borsa ed i tendini per muoversi sotto l’acromion. Gli osteofiti sono punti ossei. Essi sono comunemente causati dal logoramento e la lesione dell’articolazione tra la clavicola e la scapola, chiamata l’articolazione acromion-claveare. Questa articolazione è direttamente sopra la borsa ed i tendini della cuffia dei rotatori.In molte persone, lo spazio è così piccolo perché l’acromion è stranamente conformato. In queste persone, l’acromion è inclinato troppo in basso,riducendo lo spazio tra lui e la cuffia dei rotatori.

Sintomatologia

La sindrome da conflitto causa dolore generalizzato alla spalla nelle condizioni dei primi stadi della malattia. Può causare anche dolore quando alziamo il braccio di lato o anteriormente al corpo.La maggior parte dei pazienti si lamenta che il dolore gli porta una difficoltà all’addormentamento, specialmente se si girano dalla parte della spalla malata. Un affidabile segno di conflitto sottoacromiale è un dolore intense quando cercate di mettere la mano nella tasca posteriore.Come la condizione peggiora. La spalla può diventare rigida. Molte volte una ricerca di sensazione piacevole consiste nell’abbassare il braccio. La diminuzione di forza e l’inabilità di alzare il braccio indica che i tendini della cuffia dei rotatori sono attualmente lesionati.

Diagnosi

La diagnosi di tendinite o borsite causata da conflitto è generalmente fatta sulla base della storia medica e l’esame obiettivo. Il medico proporrà dettagliate domande sulle attività e sul lavoro, poichè il conflitto è frequentemente relative al ripetersi di azioni con le braccia alzate sopra la testa. Il vostro dottore potrà ortdinare Rx per vedere anormalità dell’acromion o osteofiti ossei intorno l’articolazione acromion-claveare. Una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è necessaria se il medico sospetta una rottura della cuffia dei rotatori. La RMN è in grado di mostrarci i tendini bene quanto l’osso. Essa può essere condotta senza dolore e non richiede aghi. Per coloro che non hanno possibilità della RMN (claustrofobia) può essere indicato l’ArtroTac. In molti casi, non è chiaro se il dolore inizia dalla spalla o da un nervo irritato nel collo. Una iniezione di anestetico locale (lidocaina) nella borsa può confermare che il dolore origina dalla spalla. Se il dolore sparisce immediatamente dopo l’iniezione, allora la borsa è il responsabile principale del dolore. Il dolore da nervo irritato nel collo non può certo sparire dopo una iniezione fatta dentro la spalla.

Trattamento non chirurgico

Il medico di solito inizia prescrivendo un trattamento non chirurgico. Si possono prescrivere medicinali anti-infiammatori come aspirina o ibuprofene. Migliorare il dolore articolare e mettere ghiaccio può solo diminuire il dolore e l’infiammazione. Se il dolore non va via, una iniezione di cortisone articolare può aiutare. Il cortisone è un forte medicinale che può migliorare l’infiammazione e ridurre il dolore. L’effetto del cortisone è temporanea, ma può dare un effettivo miglioramento per molti mesi. Il medico potrà anche prescrivere sessioni di fisiochinesiterapia. Il terapista potrà usare vari trattamenti per calmare l’infiammazione, incluso calore o ghiaccio. I terapisti usano trattamenti manuali ed allungando migliorano l’escursione articolare della spalla. Migliorando la forza e la coordinazione della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari si porta l’omero a muoversi nel canestro senza pinzettare i tendini o la borsa sotto l’acromion. Si può aver bisogno di trattamenti riabilitativi da quattro a sei settimane prima di riacquistare la funzione completa.

Chirurgia

Decompressione sottoacromiale

Lo scopo della chirurgia è quello di aumentare lo spazio tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori. Diminuire la pressione dei tessuti sotto l’acromion viene chiamata decompression sottoacromiale. Il chirurgo deve prima rimuovere ogni osteofita sotto l’acromion che conflittuano con la cuffia dei rotatori e la borsa. Di solito il chirurgo rimuove pure una piccola parte dell’acromion e distacca il legamento coraco-acromiale per dare più spazio ai tendini. Nei pazienti che hanno una curvatura notevole dell’acromion (tipo 3 di Morrison),deve essere rimossa maggiore quantità di osso. Tagliare chirurgicamente e modellare l’acromion è chiamato acromionplastica. Questo induce poi il chirurgo ad un’altro passaggio per decomprimere i tessuti tra omero ed acromion.

Resezione artroplastica

Il conflitto può non essere il solo problema in una spalla malandata o iperusata. E’ molto comune vedere anche una degenerazione da artrosi dell’articolazione acromion-claveare. E’ questa la ragione per ricordare che l’articolazione acromion-claveare è artrosica, la fine della clavicola può essere rimossa durante la chirurgia per il conflitto. Questa procedura viene chiamata resezione artroplastica. La procedura più comune per l’artrosi AC è la resezione artroplastica. Una resezione artroplastica consiste nel rimuovere una piccola parte dell’apice esterno della clavicola. Questo lascia uno spazio tra acromion e l’apice della clavicola tagliato, dove di solito c’è l’articolazione. Il chirurgo avrà cura di non resecare troppo la parte finale della clavicola per prevenire tutti i danni ai legamenti che tengono insieme l’articolazione. Solitamente viene rimossa solo una piccola porzione, meno di un centimetro. Ricorda, l’articolazione AC non si muove molto, ma necessita di una certa flessibilità. Il tessuto cicatriziale permette il movimento ma blocca il fatto che le due componenti ossee possano strofinarsi tra loro. Questa procedura chirurgica può essere effettuata in due modi. Oggi, è più comune fare questo intervento in artroscopia. Un artroscopio collegato ad una telecamera permette al chirurgo di lavorare nell’articolazione attraverso una minuscola incisione. Questo, chiaramente comporta un minore danno dei tessuti che circondano l’articolazione, permettendo una più rapida guarigione con recupero più semplice e meno doloroso.

Trattamento Artroscopico

Oggi, l’acromionplastica solitamente viene praticata in artroscopia.

L’artroscopio è uno special tipo di strumento disegnato per guardare dentro un’articolazione, o un altro spazio, dentro il corpo. L’artroscopio è un piccolo tubo metallico più piccolo di una matita. Dentro il tubo metallico ci sono speciali strati di vetro chiamate fibre ottiche. Questi piccolo strati di vetro formano una lente che permette di vedere dentro il tubo e capire quello che vede dall’altro lato, dentro lo spazio. Questo è simile ad un microscopio o un telescopio. Nei primi tempi dell’artroscopia, il chirurgo metteva l’occhio in una parte finale del tubo. Oggi, l’artroscopio è connesso ad una piccola telecamera. Il chirurgo può vedere il monitor televisivo mentre muove l’artroscopio intorno all’articolazione. Usando la possibilità di vedere all’interno dell’articolazione, il chirurgo può poi introdurre altri strumenti nell’articolazione e praticare un intervento mentre vede cosa sta facendo sul monitor televisivo.L’artroscopio permette al chirurgo di lavorare nell’articolazione attraverso una minuscola incisione. Questo comporta un minor danno dei tessuti che circondano l’articolazione, conducendo ad una più rapida guarigione e pronto recupero. Se il paziente subisce un intervento chirurgico in artroscopia può essere capace di tornare a casa lo stesso giorno.Per praticare l’acromionplastica in artroscopia, minuscole incisioni vengono fatte per inserire l’artroscopio e sono necessari speciali strumenti per completare la procedura chirurgica. Queste incisioni sono piccole, e spesso è necessario praticarne 3 o 4 intorno alla spalla per introdurre l’artroscopio in differenti punti per meglio vedere le differenti aree della spalla. Un piccolo tubo, in plastica o metallo viene inserito nella spalla e connesso con un tubo di plastica ad una speciale pompa. Un altro piccolo tubo porta il liquido per poi essere rimosso dall’articolazione. Questa pompa riempe continuamente l’articolazione della spalla con soluzione salina. Questo costante riempimento e svuotamento di liquid attraverso l’articolazione, gonfia l’articolazione stessa con una pressione interna costante e nello stesso tempo lava da ogni impuità o sangue, mentre il chirurgo pratica la sua chirurgia.

Esistono molti piccoli strumenti che sono stati disegnati apposta per praticare la chirurgia articolare. Molti di questi strumenti vengono usati per rimuovere lesioni o tessuto degenerato. Molti di questi strumenti rosicchiano pezzetti di tessuto e poi li svuotano fuori dell’articolazione. Altri sono stati disegnati per rimuovere tessuto osseo che sta alterando I tendini della spalla e spianare la superficie inferiore dellò’acromion e dell’articolazione acromion-claveare.

Riabilitazione

Riabilitazione non chirurgica

Anche se non necessita la chirurgia,si ha la necessità di seguire un programma di esercizi riabilitativi. Il vostro terapista può creare un programma personalizzato di rinforzo ed allungamento per la vostra spalla e la cuffia dei rotatori. E’ molto importante mantenere la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori. Questi muscoli aiutano e controllano la stabilità dell’articolazione della spalla. Rinforzando questi muscoli può eventualmente diminuire il conflitto dell’acromion sulla cuffia dei rotatori e sulla borsa.

Dopo la chirurgia

La riabilitazione dopo la chirurgia della spalla può essere un processo lento. Avrete probabilmente bisogno di seguire le sedute di fisioterapia per molte settimane, e ci si può aspettare il completo recupero dopo molti mesi. Riprendere il movimento della spalla quanto prima è importante. Tuttavia, questo concetto deve essere bilanciato con la necessità di proteggere i muscoli ed i tessuti che stanno guarendo. Il chirurgo deve farvi indossare un tutore per supportare e proteggere la spalla per alcuni giorni dopo la chirurgia.Ghiaccio e stimolazioni elettriche possono essere usate durante il primo periodo di terapia per aiutare il controllo del dolore e diminuire il gonfiore dopo la chirurgia. Il terapista può praticare anche maggi ed altri tipi di terapia menuale per trattare gli spasmi muscolari ed il dolore. La terapia può progredire lentamente dopo una semplice chirurgia artroscopica. I trattamenti iniziano con esercizi di movimento e gradualmente vira in allungamento attivo e rinforzo. Bisogna essere molto attenti per evitare di procedere troppo lentamente o velocemente.La terapia procederebbe più lentamente dopo una chirurgia aperta in cui c’è stato un taglio ai muscoli. Il terapista di solito aspetta almeno 2 settimane prima di iniziare gli esercizi di recupero articolare. Gli esercizi iniziano con movimenti passivi. Durante gli esercizi passivi, l’articolazione della spalla viene mossa, ma i muscoli devono rimanere rilassati. Il terapista muoverà gentilmente la vostra articolazione e gradualmente allungherà il vostro braccio. Bisognerà però ripetere gli esercizi passivi anche a casa dopo averli imparati dal terapista.La terapia attiva inizia 4 settimane dopo l’intervento. Si potrà usare la propria forza muscolare negli esercizi di recupero articolare attivo.Si dovrà cominciare con leggeri isometrici esercizi di rinforzo. Questi esercizi fanno lavorare il muscolo senza sforzare i tessuti in guarigione. A circa 6 settimane potrete iniziare a fare più attività di rinforzo focalizzando sul miglioramento della forza e sul controllo dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei muscoli intorno la scapola. Il terapista vi aiuterà a riabilitare questi muscoli per mantenere la palla dell’omero nel canestro della glena. Questo aiuterà la vostra spalla a muoversi regolarmente durante tutte le attività.Molti degli esercizi che farete sono disegnati per portare la vostra spalla a lavorare come prima in tutti i lavori della spalla e nelle attività sportive. Il terapista vi aiuterà a cercare il modo per eseguire i vostri compiti in modo da non comportare eccessivo stress alla vostra spalla. Prima che le session di fisioterapia finiscano il terapista vi insegnerà un numero di modi per evitare future problemi.

Protesi in titanio per vincere l'artrosi della spalla

Intervista al Dott. Vincenzo De Cupis  – ICOT Latina

”Oggi è possibile sostituire sia l’omero che l’articolazione della spalla con protesi biocompatibili, risolvendo casi assai dolorosi”, afferma Vincenzo De Cupis, Primario ortopedico dell’I.C.O.T. di Latina

IL GIORNALE – Sabato 15 novembre 2003

Protesi in titanio per vincere l’artrosi della spalla di FELICITA DONALISIO

Oggi anche la chirurgia della spalla può avvalersi sempre più spesso di interventi mini-invasivi. I vantaggi sono molteplici: tempi chirurgici dimezzati, riduzione del dolore, post-operatorio più rapido e senza complicanze. “Le patologie che possono essere risolte con la tecnica mini-invasiva (artroscopia) sono diverse”, conferma il Dottor Vincenzo De Cupis, Primario ortopedico della II Divisione dell’Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico di Latina. “Si va dalle sindromi sotto-acromiali alle calcificazioni, dalle lesioni della cuffia dei rotatori alle patologie da instabilità (lussazioni recidivanti di spalla)”. In ciascuna situazione, l’artroscopia consente di intervenire in modo estremamente mirato. Vediamo caso per caso. “Le sindromi sotto-acromiali sono patologie che si sviluppano in genere dopo i 45 anni e che derivano da un conflitto tra i tendini ed un osso della spalla, l’acromion, con conseguente infiammazione dei tessuti tendinei”, spiega il Dottor De Cupis. “Grazie alla tecnica artroscopica, l’acromion viene, per così dire, limato, in modo da eliminare le asperità”. Anche nei confronti delle calcificazioni – in passato definite in modo generico con il termine di periartrite scapolo-omerale – la tecnica si rivela estremamente efficace: “vengono chiamati così piccoli depositi di calcio nell’ambito dei tendini e dell’articolazione della spalla”, osserva lo specialista. «Con l’artroscopia, tali calcificazioni vengono frantumate, in modo che possano essere facilmente riassorbite». Un po’ più complesso è l’intervento quando si presentano lesioni ai tendini delle cosiddette «cuffie dei rotatori», formazioni che avvolgono la testa dell’omero e da cui si dipartono i muscoli del braccio che consentono i movimenti rotatori della spalla. “Anche questa è una patologia che si verifica per lo più in persone di una certa età. Con il passare del tempo, infatti, i tendini si usurano ed anche traumi modesti possono causarne la rottura. L’artroscopia consente di riprendere il tendine leso e riattaccarlo all’osso”. E veniamo alle patologie da instabilità. «E’ un disturbo che interessa soprattutto gli sportivi» spiega il Dottor De Cupis. «Consiste praticamente nella fuoriuscita dell’omero dalla sua sede nell’articolazione della spalla. Quando il numero degli episodi è superiore a due si definisce recidivante e comporta tutta una serie di problemi di stabilità e dolore. L’intervento di stabilizzazione è un vero e proprio intervento chirurgico che l’artroscopia consente di eseguire con incisioni minime». Il tempo degli interventi, che possono essere eseguiti in day hospital o con ricovero di un paio di giorni, è, in media, di circa 60 minuti. Già in seconda giornata il paziente può iniziare la ginnastica per il recupero. Notevolissimi passi avanti sono stati fatti anche nella chinirgia protesica. «L’indicazione di questo riguarda 1’atrosi, una patologia degenerativa dell’articolazione che colpisce soprattutto le persone anziane, ma che non manca di manifestarsi anche in età giovanile (artrosi traumatica, artrosi da lussazione recidivante)», sottolinea il Dottor De Cupis, precisando che tale patologia, che spesso comporta, purtroppo situazioni di seminfermità, oggi può essere risolta brillantemente con la sostituzione completa dell’omero e dell’articolazione della spalla. «Le protesi vengono realizzate per lo più in leghe di titanio, un materiale estremamente leggero e altamente biocompatibile. In questo caso ovviamente, 1’intervento e più lungo e complesso (circa un paio di ore) e comporta una riabilitazione di almeno tre mesi, ma i risultati sono altrettanto soddisfacenti».

Data: 09/07/2008

Patologia della cuffia dei rotatori

PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI:

Possiamo dividere tale patologia in 3 sottogruppi:
1) le calcificazioni;
2) la malattia tendinosica della cuffia con o senza conflitto sottoacromiale (senza rotture o con lesioni parziali della cuffia dei rotatori);
3) le rotture complete, a tutto spessore, della cuffia dei rotatori.

1) LE CALCIFICAZIONI:
Sono l’effetto di una deposizione di sali di calcio nel contesto tendineo della cuffia dei rotatori.
La sindrome da calcificazioni della spalla è molto capricciosa, infatti sul piano clinico può essere totalmente asintomatica, evolvere verso un dolore cronico di fondo o essere invece responsabile di crisi iperalgiche con blocchi articolari.
Colpisce prevalentemente le donne fra i 30 e i 60 anni.
Possiamo dividere questa patologia in due sottogruppi:
x) la calcificazione tendinea: colpisce il soggetto giovane, è causa spesso di crisi dolorose, all’esame radiografico si ha un’immagine densa dai contorni netti e di solito il deposito calcico è di consistenza molle simile alla pasta del dentifricio.

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y) La tendinite calcificante che colpisce invece più spesso il soggetto anziano, dà una sintomatologia di dolore cronico alla spalla, all’esame radiografico appare come immagine sfumata e disomogenea mentre il deposito calcico è di consistenza dura, simile al gesso.

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La diagnosi si basa sull’esame clinico e l’esame radiografico o ecografico (è più facile vedere la calcificazione dall’esame Rx o ecografico che dalla RMN).
Sono stati invece proposti vari tipi di trattamento: trattamento medico con ghiaccio ed aintiinfiammatori, trattamento riabilitativo con ultrasuoni, tens ecc, ai quali negli ultimi tempi si è aggiunto il trattamento con onde d’urto.
Se però tali trattamenti non sortissero gli effetti sperati sicuramente il trattamento chirurgico artroscopico, che consiste appunto nell’exeresi artroscopica delle calcificazioni, permette ottimi risultati clinici senza recidive finora da noi riscontrate.

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Exeresi artroscopica della calcificazione

2) LA MALATTIA TENDINOSICA DELLA CUFFIA:
E’ fondamentalmente dovuta ad un invecchiamento fisiologico dei tendini della cuffia dei rotatori.
Questo processo degenerativo è chiaramente inarrestabile ma può essere accelerato da un’aggressione meccanica ed aggravato da altri fattori di cui sicuramente i più importanti sono:
x) il fattore vascolare: esiste infatti una zona critica d’ipovascolarizzazione tendinea in corrispondenza della regione preinserzionale della cuffia;
y) l’iperutilizzo funzionale per mestieri (pittore edile, muratore, ecc) o attività sportive che sfruttino particolarmente l’elevazione anteriore (pallavolo, sport di lancio in genere).

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Esiste anche la possibilità di un conflitto primitivo meccanico tra i tendini della cuffia e la volta ossea sottoacromiale per una conformazione curva dell’acromion (tipo 3 secondo la classificazione di Bigliani e Morrison). Infatti la forma più o meno aggressiva dell’acromion anteriore può provocare un raschiamento dei tendini contro il becco acromiale.

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In conseguenza di questa malattia tendinosica si possono trovare lesioni parziali dei tendini della cuffia dei rotatori.
La sintomatologia di questa patologia consiste in dolore della spalla, particolarmente notturno con diminuzione modesta anche della forza di sollevamento.
Il primo trattamento che può essere risolutivo in una percentuale che supera il 50% è il trattamento medico e fisioterapico.
Se questo trattamento, protratto per almeno 3 mesi e praticato da terapista esperto, non sortisse gli effetti sperati si imporrebbe la necessità chirurgica che consiste nella plastica dell’acromion (portare acromion di tipo 3 ad acromion di tipo 1), nell’asportazione della borsa infiammata (bursectomia) e nel debridement tendineo.
Tale intervento dovrebbe essere praticato in artroscopia per il minor dolore post-operatorio, il più rapido recupero recupero articolare ed anche per il miglior impatto estetico.
Le lesioni parziali dei tendini della cuffia si possono evidenziare dal lato articolare o sottoacromiale e di conseguenza il debridement deve essere praticato nella zona specifica.
Solo se la lesione parziale supera la metà dello spessore tendineo, andrebbe completata e reinserita.

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Lesione parziale articolare

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Lesione parziale sottoacromiale

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Visione artroscopica

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Visione atroscopica

ROTTURE COMPLETE DELLA CUFFIA:

Le rotture complete, a tutto spessore, dei tendini della cuffia dei rotatori, possono essere classificate topograficamente in:
a) rotture distali isolate, non retratte del sovraspinoso in cui il moncone tendineo resta vicino alla sua inserzione al trachite, non oltrepassando la metà della distanza tra questo e l’apice della testa omerale.

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b) Le rotture intermedie “riparabili” del sovra e sottospinoso in cui il moncone tendineo è retratto nella zona compresa tra la rottura distale ed il margine mediale della testa omerale. E’ una rottura il più delle volte reinseribile in posizione anatomica al trachite, senza eccessiva tensione.

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c) Le rotture retratte massive della cuffia dei rotatori, che corrispondono a lesioni che coinvolgono due o più tendini della cuffia (massiva) che sono retratti oltre il bordo superiore della glena. Tale patologia è per lo più irreparabile dal punto di vista anatomico, cioè è impossibile reinserire i tendini al trachite omerale e per questo gioca un ruolo estremamente importante il grado di degenerazione grassa dei muscoli.

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Gli obiettivi del trattamento sono:
1) la chiusura del difetto (quando possibile);
2) eliminare la sindrome da conflitto quando presente;
3) rispettare i muscoli, in particolare il deltoide;
4) evitare la rigidità post-operatoria iniziando una immediata rieducazione.
La reinserzione tendinea può essere effettuata con chirurgia tradizionale a cielo aperto, mini open o artroscopica.
Noi pensiamo che la chirurgia artroscopica possa assolvere al compito in maniera egregia e permettere risultati eccellenti che dipendono però, oltre che dall’abilità del chirurgo, dal tipo di lesione, dall’età del paziente e dalle sue richieste funzionali.